通訊員 周其波 黃蓉蓉

立足轄區(qū)地域廣闊、服務半徑大、群眾健康需求多元而基層醫(yī)療衛(wèi)生資源相對薄弱的實際，近年來，紫陽縣大膽探索、創(chuàng)新實施“五師共管”家庭醫(yī)生簽約服務模式，推動簽約服務從“有形覆蓋”向“有效覆蓋”的實質轉變，群眾對簽約服務的知曉率、利用率和滿意度顯著提高。

通過“五師”協(xié)同與縣級資源下沉，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力顯著增強。2025年，全縣鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診量同比增長7.7%，基層首診率達75.5%，有效減輕了群眾外出就醫(yī)負擔。同年，紫陽縣常住人口家庭醫(yī)生簽約率達86.5%，重點人群簽約率穩(wěn)定在90%以上，高血壓、糖尿病患者規(guī)范健康管理率同比分別提升8.72%和0.53%，居民健康素養(yǎng)水平同比提高4.6%，群眾的健康獲得感、幸福感與安全感不斷增強。

建強多元團隊，筑牢服務體系

為破解基層醫(yī)療衛(wèi)生服務力量分散、專業(yè)覆蓋面不足的問題，紫陽縣精準施策，制定出臺“五師共管”家庭醫(yī)生責任團隊簽約服務實施方案，全面整合縣、鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療資源，組建了由全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、責任護師、健康教育醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)師組成的“五師共管”簽約服務團隊70個，為居民提供全周期健康服務。

在團隊運行中，紫陽縣秉持“按需定制、精準服務”理念，根據居民年齡、健康狀況、疾病類型等差異，為不同家庭量身打造個性化服務包?！拔鍘煛备魉酒渎?、協(xié)同聯(lián)動，形成了“多元構成、多科覆蓋、職責清晰、團隊服務”的履約服務機制。其中，全科醫(yī)師聚焦常見病、多發(fā)病診療及雙向轉診銜接；公共衛(wèi)生醫(yī)師專攻疾病預防、健康檔案動態(tài)管理與基本公共衛(wèi)生服務落地；責任護師負責居家護理指導與康復訓練輔助；健康教育醫(yī)師主打健康知識普及與生活方式干預；鄉(xiāng)村醫(yī)師則發(fā)揮“熟人優(yōu)勢”，做好健康信息傳遞與服務銜接。

優(yōu)化服務機制，提升服務質效

為確保家庭醫(yī)生簽約服務“沉得下、做得實”，紫陽縣建立“分片包抓+考核問效”責任制，切實提升服務響應速度與質量。

全縣17個鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據服務半徑、人口數量等，分別組建3至5個家庭醫(yī)生簽約團隊，每個團隊分片包抓屬地鎮(zhèn)1至3個行政村，實行“定人、定責、定區(qū)域”管理。團隊成員通過簽約服務手冊、微信群等渠道，公開姓名、聯(lián)系方式與服務內容，方便居民隨時咨詢。

此外，該縣衛(wèi)生健康局建立季度考核機制，通過入戶訪談、電話問卷、查閱臺賬等方式，核查簽約率、續(xù)約率、履約完成率等核心指標，重點關注服務次數、隨訪記錄完整性、健康檔案更新及時性，同時收集居民反饋?？己私Y果與鎮(zhèn)衛(wèi)生院評優(yōu)評先、團隊成員績效待遇直接掛鉤，確保簽約服務不走過場。

聚焦重點人群，實施精準服務

紫陽縣將家庭醫(yī)生簽約服務與基本公共衛(wèi)生服務深度融合，聚焦65歲及以上老年人、慢性病患者、婦女兒童、殘疾人等重點人群，推行“三色分類管理”模式，提供“一站式”精準服務。

全縣醫(yī)療衛(wèi)生機構均開設慢性病?？崎T診，根據高血壓、糖尿病等慢性病患者的病情控制情況，按照“紅（病情不穩(wěn)定）、黃（病情基本穩(wěn)定）、綠（病情穩(wěn)定）”三色進行分類標識，明確縣、鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構的管理責任。其中，紅色標識患者由縣級醫(yī)院牽頭治療；黃色標識患者由鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約團隊重點開展用藥指導；綠色標識患者由村衛(wèi)生室做好日常健康隨訪。此舉構建起慢性病患者“篩、防、診、治、康”一體化管理體系，推動患者從“被動接受管理”向“主動參與健康管理”轉變。截至2025年年底，全縣高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙四類重點慢性病患者的規(guī)范管理率分別提升至78.81%、78.24%、96.02%和99.58%，健康管理成效顯著。

依托醫(yī)共體，強化技術支撐

依托緊密型縣域醫(yī)共體建設，紫陽縣打破縣、鎮(zhèn)醫(yī)療資源壁壘，將縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師按專業(yè)特長納入各鎮(zhèn)“五師共管”簽約服務團隊，明確其“技術顧問”職責，承擔復雜病癥診斷、疑難病例指導、診療方案優(yōu)化等工作。

“五師共管”簽約服務團隊以縣域醫(yī)共體為紐帶，組織縣級骨干醫(yī)師開展“聯(lián)合巡診”，定期深入偏遠村、服務能力薄弱村，重點服務行動不便的老年人、慢性病患者，讓群眾在“家門口”就能享受到優(yōu)質醫(yī)療服務。同時，開通醫(yī)共體綠色轉診通道，對需到縣級醫(yī)院進一步治療的患者，直接通過醫(yī)共體系統(tǒng)預約掛號、安排床位，避免群眾往返奔波。

一審：王慧芳

二審：田 丕

終審：張 俊